Методика исследования травматических больных

Медицина, ветеринария / Первая помощь - медицина
Alexsandrs
756
10-11-2017, 15:36
0

Хорошо известно, что правильное оказание первой помощи и последующее лечение возможно лишь при условии раннего распознавания данного заболевания или повреждения. Действительно, своевременное (т. е. в ближайшие часы после травмы) и правильное распознавание места, степени и характера повреждения, наряду с оценкой общего состояния пострадавшего являются основными условиями для осуществления необходимой медицинской помощи. Медицинские работники должны постоянно помнить, что от качества и быстроты оказания срочной медицинской помощи зависит исход повреждения, а нередко и сама жизнь пострадавшего. Следует иметь в виду, что иногда приходится оказывать помощь одновременно большому количеству пострадавших; в этих условиях требуется быстрая ориентировка, оценка тяжести повреждений, общего состояния пострадавших и принятие быстрого и правильного решения в отношении применения тех или иных мероприятий.

Поэтому фельдшер или медицинская сестра, которым часто приходится сталкиваться с больными, имеющими различные повреждения, обязаны хорошо знать признаки различных травм. Они должны уметь быстро распознать характер повреждения, оказать больному первую (доврачебную) помощь и своевременно направить его к врачу для дальнейшего лечения; если же пострадавшего невозможно направить по тем или иным причинам к врачу, фельдшер или медицинская сестра должны сами проводить соответствующие лечебные мероприятия.

Однако правильное и своевременное распознавание различных повреждений возможно лишь в тех случаях, когда медицинский работник владеет правильной методикой исследования пострадавших.

В условиях оказания первой помощи исследование пострадавшего должно быть быстрым, т. е. проводиться с минимальной затратой времени, но вместе с тем, носить продуманный, систематический характер, а не быть поверхностным, что неизбежно приводит к ошибкам в диагностике и лечении. Умение методически исследовать больного при различных повреждениях особенно важно, когда обстановка и условия бывают неблагоприятными для полноценного и спокойного исследования.

Многие виды повреждений, например раны, ожоги, вывихи, переломы и др., часто дают столь характерную клиническую картину, что распознавание их во многих случаях не вызывает особых затруднений у фельдшера или медсестры. При правильной методике исследования удается выявить ряд дополнительных весьма важных признаков повреждения, например: направление и характер смещения суставной головки при вывихах или костных отломков при переломах, наличие и характер сопутствующих повреждений мягких тканей, сосудов, нервов, внутренних органов и мн. др.

Значение правильной методики исследования травматических больных в огромной степени возрастает в тех нередких случаях, когда типичные и наиболее бросающиеся в глаза признаки повреждения отсутствуют и лишь внимательное и систематическое исследование пострадавшего дает возможность выявить и правильно распознать у него вывих, перелом или другое повреждение. Учитывая все сказанное, мы здесь кратко изложим основные правила исследования травматических больных.

Распознавание (диагностика) различных повреждений человеческого тела основывается на данных расспроса пострадавшего (анамнез) и его объективного исследования. Пострадавших от травмы крайне желательно исследовать в теплом помещении, так как очень часто требуется полное обнажение больного. Это требование является совершенно обязательным, если больной доставляется в состоянии шока или без сознания.

Расспрос больного преследует в основном две дели:

во-первых, выяснение его жалоб и, во-вторых, всех обстоятельств травмы.

Чаще всего имеются жалобы на боли в области повреждения (что зависит от повреждения нервных волокон и соответствующих рецепторов), потерю или ослабление двигательной или другой функции пострадавшей части тела, а также на изменение ее обычной формы, на кровотечение и др. Интенсивность боли зависит от вида, степени повреждения и индивидуальных особенностей пострадавшего. Характер боли нередко дает некоторые указания на характер самого повреждения. Так, например, если при ушибе мягких тканей обычно отмечается небольшая и разлитая боль, то для переломов костей, наоборот, характерной является резкая боль в области повреждения.

Затем переходят к выяснению всех обстоятельств травмы и прежде всего узнают, когда, где и как произошло повреждение. Время, прошедшее после травмы, может иметь существенное значение при определении характера и объема первой помощи и лечебных мероприятий, например при наличии раны, вывиха и т. д.

Выяснение механизма травмы нередко позволяет судить о характере и тяжести полученного повреждения. Так, например, при падении с высоты нередко возникает компрессионный перелом позвоночника; падение на вытянутую руку может повести к перелому лучевой кости в типичном месте, подвертывание стопы во время ходьбы может вызвать перелом лодыжек берцовых костей и т. д. Важно также выяснить силу, с которой было нанесено повреждение, чтобы отличить, например, травматический перелом от патологического. Если травматические переломы возникают, как правило, под влиянием большой травмы, то в измененной болезненным процессом кости патологические переломы могут произойти от самой ничтожной травмы и даже от неловкого движения.

Следует ознакомиться с обстановкой, в которой произошел несчастный случай, и со всеми обстоятельствами, связанным с ним. Полезно, например, спросить о положении, в котором находился пострадавший в момент травмы (стоял, сидел, бежал и т. д.), что позволяет иногда судить о возможности повреждения того или иного органа. Необходимо узнать, как чувствовал себя больной непосредственно после травмы (потеря сознания, рвота и т. п.), не было ли у него кровотечения и т. д. Если у пострадавшего имеется рана, то следует выяснить вид ранившего предмета или оружия (режущий инструмент, стекло, отломок камня, пуля и т. п.). При наличии ожога надо узнать его причину и т. д.

В тех случаях, когда пострадавшему уже была кем-то оказана первая помощь, важно выяснить время и характер этой помощи (повязка, шина, жгут и т. д.), кто оказывал ее и вводились ли при этом обезболивающие средства, антибиотики, противостолбнячная сыворотка и т. д. Если вследствие потери сознания, опьянения или общего тяжелого состояния сам пострадавший не в состоянии отвечать на эти вопросы, их следует задать лицам, присутствовавшим во время травмы и знакомым с ее обстоятельствами. То же самое надо предпринять и в отношении расспроса детей.

После опроса приступают к исследованию больного.

Исследование пострадавшего от травмы состоит из следующих основных элементов:

1) исследования общего состояния;

2) исследования отдельных частей (областей) тела.

Прежде всего необходимо оценить общее состояние пострадавшего (хорошее, удовлетворительное, тяжелое, очень тяжелое). Уже при первом взгляде обращает на себя внимание поведение и положение пострадавшего, которое в известной степени позволяет судить об общем состоянии больного и характере травмы. При легких травмах или травмах средней тяжести пострадавший может сидеть и даже ходить, в то время как при наличии тяжелых повреждений больной находится обычно в лежачем положении. Положение тела пострадавшего или отдельных его частей может быть свободным или вынужденным. Вынужденное положение пострадавшие могут принимать вследствие чисто механических причин (например, смещения суставных концов костей при вывихах) или, особенно часто, болей, при которых больной ищет облегчения в определенных положениях. Так, например, при повреждениях живота больные часто лежат с согнутыми ногами, при повреждениях груди предпочитают сидеть и т. д.

Следует обратить внимание на состояние покровов, т. е. кожи и слизистых оболочек, что также в какой-то степени может отражать общее состояние пострадавшего. Бледность покровов большей частью свидетельствует о сильной кровопотере, падении сердечной деятельности или о шоке, синюшная окраска (цианоз) —о затрудненном дыхании и т.д. На коже могут встретиться ссадины, кровоподтеки, раны, ожоги и др.

Однако, знакомясь с общим состоянием пострадавшего, главное внимание следует сосредоточить на функциональном состоянии нервной и сердечно-сосудистой систем и органов дыхания, так как именно нарушение функций этих систем свидетельствует о тяжести полученного повреждения.

Центральная нервная система

О функциональном состоянии центральной нервной системы мы судим прежде всего по сохранению или потере сознания. Кратковременная потеря сознания наблюдается при обмороке. Более или менее длительная потеря сознания, как правило, свидетельствует о повреждении черепа (переломы черепа, кровоизлияния в его полость и др.), сопровождающемся сотрясением, сдавлением, ушибом или ранением головного мозга. Длительная потеря сознания является весьма неблагоприятным симптомом. Следует, однако, иметь в виду, что наблюдаются случаи повреждений черепа и головного мозга, когда сознание полностью сохранено. Кроме того, сознание бывает сохранено и при таком тяжелом состоянии больного, как шок.

О функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы проще и доступнее всего судить по характеру пульса пострадавшего. Частый, малого наполнения, иногда неправильный пульс свидетельствует о тяжелом состоянии пострадавшего (шок, большая кровопотеря и др.). Замедленный и напряженный пульс наблюдается нередко при переломах черепа со сдавлением головного мозга.

О функциональном состоянии органов дыхания судят по частоте и характеру дыхания. Значительное изменение нормальной частоты, глубины и ритма дыхания также свидетельствует о тяжелом состоянии больного (повреждение плевры, легких, сдавление или другие повреждения дыхательного центра головного мозга). О нарушении нормальной дыхательной функции может свидетельствовать также синюшная окраска кожи и слизистых оболочек (цианоз), о чем уже упоминалось выше. Иногда нарушение дыхания доходит до самой тяжелой степени — полного удушья (асфиксия). В таких случаях надо немедленно выяснить его причины. Нередко удушье бывает вызвано чисто механическими причинами: затеканием слизи или крови в дыхательные пути, наличием инородных тел, западением языка (например, при переломе нижней челюсти) и т. п.

Только что описанные нарушения в состоянии и деятельности центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем редко встречаются изолированно. Гораздо чаще у пострадавшего от тяжелой травмы мы видим то или иное сочетание разнообразных болезненных явлений со стороны упомянутых систем. Так, например, одновременное угнетение деятельности центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем можно наблюдать при коллапсе и особенно при травматическом шоке. При наличии общего тяжелого состояния пострадавшего необходимо, разумеется, выяснить непосредственную причину его, что обычно и выявляется при дальнейшем исследовании больного.

Ознакомившись с общим состоянием пострадавшего (сознание, пульс, дыхание и т. п.) и должным образом оценив его, переходят к систематическому и последовательному исследованию всех частей или областей человеческого тела.

Обращаем особое внимание на частую необходимость систематического осмотра всех частей тела пострадавшего от травмы, а не только той, на которой с первого взгляда уже видно то или иное повреждение и на которую указывает сам больной или окружающие его лица. Нередко последовательный осмотр всех частей тела позволяет выявить дополнительные повреждения, о которых ни сам пострадавший, ни другие лица даже и не подозревают. Само собой разумеется, что такое систематическое исследование пострадавшего следует производить в тех случаях, когда можно предполагать, что травма могла вызвать повреждение двух-трех или даже нескольких частей тела (множественные повреждения). Так, например, при падении с высоты, обвале земли, уличных или железнодорожных травмах и в других аналогичных случаях требуется самое тщательное исследование пострадавшего.

В тех же случаях, когда механизм и обстоятельства травмы определенно говорят о возможности повреждения лишь одной части тела, в виде исключения можно ограничиться исследованием именно этой, т. е. пострадавшей, части тела. Так, например, если в результате резкого движения рукой у пострадавшего возник вывих в каком-либо суставе верхней конечности, то, разумеется, в этом случае можно ограничиться лишь тщательным исследованием пострадавшей конечности. Оценкой общего состояния пострадавшего и исследованием одной лишь поврежденной части тела приходится ограничиваться и в условиях оказания первой помощи, особенно на месте происшествия. Однако и во всех перечисленных случаях следует выяснить и другие жалобы больного, не относящиеся к повреждению данной области, а также узнать, не было ли повреждений других частей тела. Среди прочих исследований следует произвести сравнение пострадавшей конечности со здоровой конечностью.

Самое тщательное и полное исследование совершенно обязательно в отношении лиц, находящихся без сознания, в состоянии шока или опьянения. Оно необходимо также и у детей.

Для систематического и полного исследования больного следует раздеть, что, понятно, возможно лишь в теплом помещении (особенно при исследовании больных, находящихся без сознания или в состоянии шока). Одежду снимают сначала со здоровых, а затем уже с поврежденных частей тела. В случае невозможности снять одежду или обувь, их разрезают по швам. Вообще все исследование больного с травмой надо производить весьма бережно, стремясь не причинить ему боль. Надо помнить, что неосторожные движения могут вызвать у больного шок, а в некоторых случаях и жировую эмболию(попадание капелек жира в просвет поврежденного сосуда (чаще всего вены). Опасна возможной закупоркой сосудов легких, головного мозга или сердца).При осмотре тело больного должно быть равномерно освещено. При исследовании головы, груди, живота, таза, позвоночника и нижних конечностей больного обычно укладывают на скамейке, кушетке (не на мягкой постели). Исследование плечевого пояса и верхних конечностей по возможности (при отсутствии сопутствующих повреждений головы, груди, живота, таза, тяжелых повреждений другой локализации и общем удовлетворительном состоянии пострадавшего) лучше всего производить в стоячем положении больного или когда он сидит на твердом табурете.

Исследования головы

В случае необходимости систематическое исследование пострадавшего начинают с исследования головы, которую тщательно осматривают, а затем ощупывают. При осмотре следует обратить внимание на наличие кровоподтеков, ссадин, ран, на кровотечение из ушей или носа, кровоизлияния под конъюнктиву глаз. Наличие этих признаков заставляет думать о возможности перелома костей черепа. Изменение нормальной формы лицевого отдела головы бывает при вывихах нижней челюсти и при переломах челюстей. Расстройство зрачковых и роговичных рефлексов, нарушение зрения, а также параличи или парезы лицевого и других черепно-мозговых нервов подтверждают предположение о возможности черепномозгового повреждения(при наиболее частом повреждении лицевого нерва наблюдается асимметрия лица, которое как бы «скошено» на одну сторону). Об этом же может свидетельствовать потеря сознания, рвота, замедленный пульс. При ощупывании (пальпации) черепа иногда определяются вдавления или западения его костей и болевые точки, свидетельствующие о переломе. Ощупывание свода черепа нужно производить осторожно, чтобы не вызвать дополнительного смещения отломков костей, возобновления внутричерепного кровотечения, сдавления мозга или повреждения его острыми отломками кости. Одновременно производят ощупывание верхней и нижней челюстей. Болезненность, крепитация, ненормальная подвижность указывают на перелом челюстей. При проверке прикуса зубов может наблюдаться нарушение нормального смыкания зубных рядов, зависящее от смещения отломков челюстей.

Исследования шеи

При исследовании шеи обращают внимание на возможность повреждения крупных сосудов и органов шеи (трахея, пищевод и др.). Следует помнить, что при ранении шеи могут возникнуть смертельные кровотечения. Нередко такие повреждения сопровождаются асфиксией. У таких больных надо тщательно осмотреть гортань и трахею, так как наличие их повреждений или инородных тел в них требует срочного оперативного вмешательства. При повреждении трахеи или гортани помимо асфиксии наблюдаются: кашель с выделением слизисто-кровяных масс, выделение пенистой крови из раны, свист в ране при выдохе, подкожная эмфизема и др. При повреждении пищевода наблюдаются кровь в рвотных массах, затруднение или боль при глотании, из раны в области шеи может выделяться слюна, а при еде или питье — пища или жидкость. Нарушения активных и пассивных движений в шейном отделе позвоночника встречаются при вывихах и переломах позвоночника. В этих случаях может наблюдаться довольно типичное вынужденное положение больного: он неподвижно сидит, опираясь руками о сиденье, и из-за боли избегает движения головой.

Исследование грудной клетки

При исследовании грудной клетки, помимо данных исследования покровов (изменения цвета, кровоизлияния, ссадины, раны и пр.), обращают внимание на изменение ее формы (сглаживание обычного рельефа скелета и мышц на отдельных участках или на всей поверхности грудной клетки, искривления, вдавления, выпячивания), что может наблюдаться при переломах ребер. Места переломов определяются при ощупывании ребер по их ходу от грудины до позвоночника, а также при осторожном надавливании грудной клетки в разных направлениях. Выявление резкой болезненности на ограниченном небольшом участке ребра или костной крепитации свидетельствует о переломе ребра именно в этом месте. Об этом же говорит и отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании. Если при пальпации грудной клетки определяется так называемая крепитация (хруст), зависящая от наличия воздуха в подкожной клетчатке (подкожная эмфизема), то это свидетельствует о повреждении плевры и легких. На мысль об этом наводит также кровохарканье или кровотечение из легких.

Исследование области живота

Исследуя область живота, прежде всего следует обратить внимание на участие брюшной стенки в акте дыхания, что легко установить при осмотре. Если при этом весь живот или некоторые его отделы не участвуют в дыхательных движениях и больной как бы щадит живот, это, как правило, говорит о защитной реакции брюшины, которая наблюдается при повреждениях органов брюшной полости. Об этом же свидетельствуют болезненность и напряжение брюшной стенки при ее ощупывании.Следует особо подчеркнуть, что отсутствие брюшного дыхания и резкое напряжение брюшной стенки являются характерными признаками повреждения органов живота. Очень часто при этом наблюдается учащение пульса. Головокружение, жажда,бледность кожи и слизистых оболочек, прогрессивно слабеющий и учащенный пульс, падение температуры — все это наводит на мысль о внутреннем (внутрибрюшинном) кровотечении вследствие повреждения печени или селезенки.

Осмотр таза

При осмотре таза обращают внимание на изменение его формы (деформация), что наблюдается при некоторых переломах. При сдавлениях таза в различных направлениях можно иногда определить ненормальную подвижность и резкую болезненность в области перелома. Больной, исследуемый в положении на спине, либо совершенно не может приподнять вытянутую ногу, либо испытывает при этом резкую боль в месте перелома таза. Исследуя таз, надо обратить особое внимание на состояние и функцию тазовых органов — мочевого пузыря и прямой кишки. Больному надо предложить помочиться. Наличие крови в моче может указывать на повреждение мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Однако необходимо помнить, что при некоторых повреждениях таза больной часто не может помочиться самостоятельно (рефлекторная задержка мочи или повреждение мочеиспускательного канала). В таких случаях мочевой пузырь, как правило, бывает переполнен мочой и легко прощупывается над лобком.В этих случаях весьма полезно и в целях распознавания повреждения и в целях удаления мочи произвести катетеризацию мочевого пузыря (или надлобковую пункцию пузыря иглой от шприца). Как правило, это может делать только врач. Но если в ближайшие часы после повреждений врачебная помощь оказана не будет, то фельдшер может попытаться произвести осторожную катетеризацию резиновым катетером.
Одновременно можно отметить припухлость в области промежности (пропитывание тканей кровью, мочой). Иногда наблюдается выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. При переломах таза может быть также повреждена и прямая кишка, в результате чего возникают расстройства дефекации (задержка кала), а в кале появляется кровь.

Исследование позвоночника

При исследовании позвоночника определяют наличие выпячиваний или наоборот, западений, а также болезненность в области остистых отростков отдельных позвонков; этого обычно бывает достаточно, чтобы заподозрить наличие вывиха или перелома позвоночника. Следует обратить внимание на ограничение движений в том или ином отделе позвоночника (сгибание, разгибание, боковые повороты). Само исследование позвоночника производится при различных положениях больного в зависимости от его состояния и тяжести повреждения. При незначительных повреждениях больного исследуют в положении сидя или стоя. Однако чаще всего при повреждениях позвоночника больного укладывают на живот, причем руки он подкладывает под лоб. При ощупывании и легком поколачивании определяется резкая боль в области повреждения. Прибегают также к методу нагрузки позвоночника: производят легкий толчок по голове или слегка надавливают на плечи больного. Такая нагрузка вызывает боль в области поврежденного позвонка. Нарушение функции конечностей (конечно, при отсутствии повреждения их самих) в виде паралича, пареза и нарушения кожной чувствительности указывает на вывих или перелом позвоночника с повреждением или сдавлением спинного мозга.

Затем переходят к исследованию конечностей, на чем необходимо остановиться более подробно, учитывая, что большую часть травм .составляют именно повреждения конечностей и именно с ними чаще всего приходится сталкиваться среднему медицинскому работнику.

Осмотр конечности

При осмотре конечности следует обратить внимание на состояние и окраску кожи (бледность ее указывает на возможность повреждения кровеносных сосудов), наличие ран, кровоподтеков, пузырей. Если кровоподтеки (кровоизлияния) появились лишь спустя несколько часов после повреждения, это часто служит одним из верных признаков перелома.

Осматривая конечность, важно обратить внимание на изменение ее формы и нормальной оси, а также на особое положение, характерное для некоторых повреждений костей и суставов. Так, например, если при ушибе и растяжении связок деформации конечности обычно не бывает (если не считать разлитой припухлости), то при вывихах наблюдается весьма характерная и стойкая деформация в виде западения в области поврежденного сустава с запустением суставной впадины и с наличием ненормальных выступов и ямок вблизи от нее. При переломах костей изменение формы конечностей может носить разнообразный характер в зависимости от смещения отломков. При ушибах и растяжениях связок направление оси конечности не изменяется, а при вывихах и переломах оно может быть изменено. При осмотре суставов после травм часто можно видеть увеличение их объема вследствие кровоизлияний в полость сустава (гемартроз) или воспалительных явлений (артрит). Весьма типичными являются некоторые вынужденные пассивные положения конечностей при повреждениях нервов, например, пассивное свисание кисти при повреждениях лучевого нерва, свисание стопы при повреждениях малоберцового нерва и т. п.

Типичные положения конечностей при повреждении периферических нервов.

а — паралич лучевого нерва; б — паралич локтевого нерва; в — паралид срединного нерва; г — паралич большеберцового нерва; д — паралич малоберцового нерва.

Следует попросить больного произвести несколько активных движений исследуемой конечностью (сгибание, разгибание и др.). Отсутствие их обычно свидетельствует о серьезном повреждении опорно-двигательного аппарата (вывихи, переломы), так как при более легких повреждениях (ушибы, растяжение связок) активные движения возможны, хотя и болезненны. Если во время активных движений или при попытке к ним обнаруживается явный перегиб конечности на протяжении какой-либо из длинных ее костей, это ясно указывает на наличие перелома.

В таких случаях многие приемы при исследовании поврежденной конечности, о которых говорится ниже, естественно, отпадают, так как диагноз ясен и без них.

Если больной доставлен с кровоостанавливающим жгутом, наложенным на пострадавшую конечность, то обязательно надо выяснить время его наложения, помня о том, что жгут нельзя держать более двух часов.

Ощупывание конечностей дает возможность определить положение костей и их суставных концов, расположенных в глубине мягких тканей, а поэтому малодоступных осмотру. Само ощупывание (пальпацию) можно производить ягей кистью, концами пальцев, а иногда и кончиком одного указательного пальца. Именно при ощупывании концом указательного пальца удается определить резкую, но ограниченную болезненность при переломах, или так называемые местные болевые точки, соответствующие линии перелома. Эти болевые точки определяются следующим образом: если, надавливая кончиком пальца, производить скользящее движение вдоль кости пострадавшей конечности, то в области перелома больной ощущает резкую местную боль. Болевые точки весьма характерны именно для нарушения целости кости, т. е. для перелома. Боль в области перелома вызывается путем давления или легкого поколачивания по длине (оси) конечности вдали от места повреждения. Например, поколачивание по пятке вызывает острую боль в области перелома бедра или костей голени и довольно точно указывает его уровень. Эта, как ее называют, боль на протяжении является весьма характерной именно для переломов и не наблюдается при других видах повреждений (ушибы, растяжения). Вообще следует иметь в виду, что острая боль в каком-либо одном участке кости всегда должна вызывать подозрение на перелом ее, даже при отсутствии других его признаков.

При ощупывании следует определить и температуру конечности. Резкое ее понижение при наличии других признаков (болезненность, отсутствие периферического пульса) указывает на повреждение сосудов; повышение же местной температуры — на воспалительный процесс. При ощупывании можно определить изменение поверхности костей, а именно наличие неровностей, иногда — трещин, костных выступов и т. п., свидетельствующих о нарушении целости кости. Часто можно определить наличие и характер смещения костных отломков, их крепитацию, ненормальную подвижность и другие признаки перелома костей, о которых более подробно будет сказано в соответствующей главе. Ощупывание дает возможность судить о смещении суставных концов костей, т. е. о наличии вывиха в том или ином суставе, а также о наличии патологической жидкости в полости сустава (кровоизлияние, воспалительный выпот).

При ощупывании конечности надо помнить о необходимости определить пульсацию сосудов ниже ..места повреждения. Так, например, на верхней конечности следует определить пульсацию лучевой артерии, на нижней — пульсацию заднеберцовой артерии (позади внутренней лодыжки) и артерии тыла стопы. Отсутствие пульсации перечисленных артерий вместе с похолоданием конечности и ее побледнением указывает на повреждение крупных кровеносных сосудов.

Необходимо также исследовать кожную чувствительность путем покалывания булавкой конечности в разных ее местах. Нарушение чувствительности, наряду с отсутствием активных движений, может говорить п повреждении нервной системы.

После осмотра и ощупывания следует заняться исследованием функции пострадавшей конечности. Нарушение функции проще всего определяется путем выявления возможности активных и пассивных движений пострадавшей части тела. При повреждениях конечностей сначала определяют возможный объем активных движений, затем — пассивных движений. Так, например, возможность пассивных движений в левом локтевом суставе определяют следующим образом: фельдшер своей левой рукой захватывает левое плечо, а правой рукой — левое предплечье больного и затем производит осторожные движения в локтевом суставе (сгибание, разгибание). Как только при любом движении у больного возникает боль или чувствуется какое-то сопротивление или же препятствие для дальнейших движений, их немедленно прекращают, так как это свидетельствует о том, что достигнут предел возможных пассивных движений. Степень нарушения функции зависит в основном от вида и степени повреждения и может колебаться от незначительных ограничений движений до полной неподвижности. Нарушение функции может проявляться не только в той или иной степени ограничения движений, но и в наличии ненормальной подвижности, т. е. не свойственной здоровому человеку. Такая ненормальная (патологическая) подвижность может наблюдаться, например, при переломах диафизов костей.

Наиболее бережно ненормальную подвижность можно установить следующим образом: одной рукой плотно прижимают к койке (на которой лежит больной) центральный отдел пострадавшей конечности, а другой захватывают ее периферический отдел и осторожно приподнимают его кверху под углом к центральному отделу конечности.

Правой рукой плотно прижимают к койке (на которой лежит больной) центральный отдел пострадавшей конечности, а левой рукой захватывают периферический отдел конечности и пытаются осторожно приподнять его кверху. Если конечность «перегибается» на протяжении кости, это говорит с наличии нормальной подвижности, т. е. о нарушении целости кости (перелом).

Если конечность «перегибается» в области травмы, это свидетельствует о наличии ненормальной подвижности, т. е. о нарушении целости кости (перелом). Еще более щадящим способом определения ненормальной подвижности является следующий: под заднюю поверхность руки или ноги (в лежачем положении больного) подводят плашмя ладонь и скользят ею вдоль конечности, одновременно пытаясь слегка приподнять ее ладонью. При таком приеме конечность в области перелома также неизбежно прогибается. Если при определении ненормальной подвижности внимательно прислушаться, то можно уловить на слух или даже на ощупь своеобразный звук или хруст, получающийся при трении костных отломков одного о другой. Это так называемая костная крепитация, являющаяся одним из безусловных (но не постоянных!) признаков перелома.

Весьма ценные дополнительные данные можно получить при измерении длины и объема поврежденной и здоровой конечностей. Следует иметь в виду, что все цифровые данные, получаемые при этих измерениях, лишь тогда будут иметь значение для распознавания вывихов и переломов, если сами измерения произведены с соблюдением определенных условий и правил. Прежде всего надо напомнить, что измерения здоровой и поврежденной конечностей должны производиться в совершенно одинаковых (симметричных) положениях обеих конечностей. Так, например, если необходимо измерить длину нижних конечностей, то их укладывают параллельно длинной оси туловища в одинаковом положении. Если поврежденная конечность находится в каком-то вынужденном положении, то и здоровой следует придать такое же положение и лишь после этого производить измерение.

Измерение длины конечностей и отдельных ее частей производится сантиметровой лентой (а при ее отсутствии — ниткой, бечевкой, куском бинта) между определенными, общепринятыми постоянными точками.

Такими точками являются наиболее доступные для ощупывания костные выступы: для верхней конечности — плечевой, или акромиальный, отросток лопатки (acromion), локтевой отросток локтевой кости (olecranon) и др.

Длина верхних конечностей определяется измерением расстояния от верхушки плечевого отростка лопатки до кончика III пальца. При измерении руки должны быть вытянуты «по швам».

Измерение длины верхней конечности

Длина всей верхней конечности определяется измерением расстояния от плечевого (акромиального) отростка лопатки (1) до кончика III пальца (2)

Длина плеча измеряется от плечевого до локтевого отростка, а длина предплечья — от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Длина вытянутой нижней конечности измеряется от передней верхней ости подвздошной кости (spina iliaca anterior superior) до внутренней лодыжки (malleo-tus medialis). Длина бедра измеряется от вершины большого вертела (trochanter major) до наружного надмыщелка бедра (или до головки малоберцовой костила длина голени — от этого надмыщелка до наружной лодыжки (malleolus lateralis).

Измерение длины нижней конечности.

Длина всей нижней конечности измеряется в лежачем положении больного от передней верхней ости подвздошной кости (1) до внутренней лодыжки большеберцовой кости (2) при выпрямленной ноге.

При переломах костей чаще всего наблюдается укорочение всей поврежденной конечности за счет уменьшения длины того ее отдела, где имеется перелом. При вывихах же длина конечности может оставаться без изменений или быть увеличенной или уменьшенной в зависимости от вида вывиха. При ушибах и растяжениях связок длина конечности не изменяется. Измерения объема различных отделов конечностей и суставов производят на больной и здоровой конечностях на одном и том же уровне, что позволяет сравнивать между собой полученные данные.

Методика исследования ран

Особо следует остановиться на методике исследования ран, так как раны мягких тканей являются одним из самых частых видов повреждений, с которыми приходится сталкиваться в .медицинской практике.

Если на рану уже была наложена повязка, то, прежде чем снять последнюю, обращают внимание на пропитывание ее кровью или гноем. После этого осторожно снимают повязку и приступают к осмотру раны. При этом обращают внимание прежде всего на место нахождения (локализацию) раны, ее хотя бы приблизительные размеры (длина, ширина и глубина в сантиметрах) и форму. Особый интерес представляют края раны (ровные, рваные, ушибленные, с кровоизлияниями и т. д.), по которым можно судить о характере самой раны (резаная, ушибленная, рваная и т. д.). Если имеется огнестрельное ранение, то важно выяснить характер раневого канала (сквозное, слепое, касательное ранение). Далее знакомятся с характером дна раны, которое в зависимости от ее глубины может быть образовано подкожной клетчаткой, фасцией, мышцами, костью, а также мозгом, его оболочками, внутренними органами (при ранениях полостей) и др. Весьма важным является содержимое раны. В свежих случаях это обычно кровь и кровяные сгустки, а иногда и инородные тела (обрывки одежды, волосы, осколки снаряда и т. п.). При открытых переломах в ране могут обнаруживаться свободные, не связанные с окружающими тканями отломки костей.

Весьма характерным является раневое отделяемое, которое по количеству и характеру может быть весьма различным. В свежей ране чаще всего выделяется кровь и кровянистая жидкость, а при наличии инфекции — гнойная или гнилостная жидкость. В зависимости от места повреждения из ран могут вытекать, кроме того, синовиальная жидкость (ранение суставов), желчь, кал, моча (ранения живота и таза), цереброспинальная жидкость и мозговое вещество (черепномозговые ранения) и т. п. При ранении полостей из раны может выпадать их содержимое: мозг, петли кишок, сальник и пр. Если из раны выделяется жидкость красного или коричневого цвета с наличием в ней пузырьков газа и с неприятным запахом, то это заставляет заподозрить наличие анаэробной инфекции в ране.

Исследуя рану, необходимо также ознакомиться с состоянием окружающих ее тканей, где можно выявить воспалительный процесс (отечность, гиперемия, болезненность), а иногда и гнойные затеки. Наличие отека и напряжения тканей, бронзово-красная окраска кожи (как после смазывания ее йодной настойкой), резкая болезненность при ощупывании — все это также должно навести на мысль о возможности анаэробной инфекции раны. Яркая краснота кожи с неровными в виде зубцов краями говорит о рожистом воспалении. Такая же краснота, но уже в виде длинных и узких полос, идущих по направлению к ближайшим лимфатическим узлам, свидетельствует о воспалении лимфатических сосудов (лимфангоит). При наличии раны (особенно воспаленной) следует осмотреть и ощупать ближайшие лимфатические узлы (подмышечные, локтевые, паховые)’ Их увеличение и болезненность будут указывать на распространение раневой инфекции (лимфадениты).

Говоря об исследовании ран, следует подчеркнуть, что никакие манипуляции в самой ране (зондирование и пр.) совершенно недопустимы вследствие возможного дополнительного инфицирования раны или занесения инфекции в глубь ее.

Если у пострадавшего имеется ожог (или отморожение), то необходимо по возможности определить его степень и площадь в процентах по отношению к общей поверхности тела. Площадь ожога проще всего определить по величине (площади) ладони, равной примерно 1 — 1,2% поверхности тела.

В результате планомерного и систематического исследования общего состояния пострадавшего и всех частей его тела у медицинского работника создается определенное мнение как о месте основного повреждения, например раны или перелома, так и обо всех возможных сопутствующих повреждениях (повреждения мягких тканей, сосудов, нервов, внутренних органов). Полученные при объективном исследовании данные и являются основой распознавания различных повреждений и рациональной первой помощи при них.

Методика исследования травматического больного, конечно, не должна и не может быть стандартной, т. е. одинаковой во всех случаях и при всех условиях. На месте происшествия исследование пострадавшего по понятным причинам носит более поверхностный характер, чем в условиях фельдшерского пункта или здравпункта и особенно лечебного заведения, где возможно уже более глубокое и всестороннее исследование с применением специальных методов (например, рентгенографии и др.)

Обсудить на форуме