Признаки и распознавание вывихов

Медицина, ветеринария / Первая помощь - медицина
Alexsandrs
1 621
10-11-2017, 16:37
0

Больные с вывихами обычно жалуются на боли в области пострадавшего сустава и внезапное нарушение функции конечности. Ознакомившись с жалобами больного, необходимо также выяснить обстоятельства, при которых возник вывих.

Соотношение костных выступов в области локтевого сустава.

а — предплечье разогнуто (вид сзади); б — предплечье согнуто (вид сзади); в — предплечье разогнуто; 1 — внутренний надмыщелок плечевой кости; 2 — локтевой отросток локтевой кости; 3 — наружный падмыщелок плечевой кости.

Боль в области сустава возникает тотчас же вслед за вывихом. В большинстве случаев боль бывает довольно интенсивной, по крайней мере в течение первых часов после травмы. Из-за боли, которая возрастает при всякой попытке к движению или при ощупывании сустава, пострадавший тщательно оберегает конечность, не дает ее трогать и пытается ограничить ее подвижность. Стремление ограничить движения, а следовательно, и уменьшить болевые ощущения проявляется обычно в том, что здоровой конечностью больной бережно поддерживает пострадавшую конечность, что особенно характерно для вывихов плеча или предплечья. Следует иметь в виду, что при некоторых патологических вывихах болевые ощущения могут полностью отсутствовать (например, при спинной сухотке, когда имеются резкие нарушения чувствительности).

Нарушение функции сустава

Нарушение функции поврежденной конечности проявляется в полной невозможности производить самостоятельные (активные) движения, например поднимать руку, ходить и т. д. Такое резкое и внезапное нарушение функции объясняется многими причинами, а именно: болезненностью, смещением суставных концов костей, фиксацией смещенного конца вывихнутой кости на новом месте, расслаблением одних и напряжением других мышц, а иногда сдавлением сосудов и нервов, кровоизлиянием и др. Нарушение функции пострадавшей конечности наиболее резко выражено при полных вывихах; при неполных вывихах оно выражено в меньшей степени или даже едва заметно.

Вынужденное положение конечности бывает весьма определенным и характерным для большинства вывихов в том или ином суставе. Так, например, при вывихе в плечевом суставе больной держит руку согнутой в локтевом суставе и слегка отведенной от туловища; при вывихе в тазобедренном суставе пострадавшая конечность обычно оказывается слегка согнутой в коленном суставе и повернутой носком внутрь или кнаружи и т. д. В этом положении пострадавшая конечность оказывается не только пассивно фиксированной— больной стремится удерживать ее, так как малейшее изменение этого вынужденного положения сопровождается обычно резкой болью.

Изменение нормальной формы сустава (деформация) зависящее от смещения суставного конца вывихнутой кости, имеет первостепенное значение в распознавании вывихов Эти изменения бывают настолько характерными для большинства вывихов, что очень часто уже при одном осмотре больного можно установить наличие у него указанного повреждения.

Осмотр позволяет установить не только стойкие и, как сказано, довольно характерные для каждого вывиха изменения в очертаниях и положении поврежденной конечности, но и в направлении ее оси. Так, например, если нормально ось плеча проходит через плечевой сустав, то при вывихе та же ось будет проходить кнутри от сустава. При более внимательном осмотре и особенно при сравнений пострадавшей конечности со здоровой становятся заметны разные ненормальные выступы и впадины в тех местах, где обычно их не наблюдается. Известно, что кости, образующие тот или иной сустав, имеют различные костные выступы, находящиеся между собой в определенных соотношениях. При вывихах нормальные соотношения костных выступов в области пострадавшего сустава нарушаются. Так, например, нормально при разогнутом локте оба надмыщелка плеча и локтевой отросток (olecranon) находятся на одной линии. При вывихах предплечья это нормальное соотношение нарушается, так как локтевой отросток смещается в том или ином направлении.

Ощупывая сустав, обычно без особых затруднений удается установить, что он «запустел», суставная головка отсутствует в суставной ямке и находится в новом, не обычном для нее месте.

Отсутствие суставной головки кости на должном месте безошибочно свидетельствует о наличии вывиха.

В тех случаях, когда положение сместившейся (вывихнутой) суставной головки определить трудно, например в области глубоко расположенного тазобедренного сустава, очень полезно попытаться произвести пассивные движения. Для этого ладонь левой руки кладут на область поврежденного сустава, а правой берут пострадавшую конечность и осторожно пытаются произвести те или иные небольшие движения в поврежденном суставе. При этом ладонью левой руки удается уловить движение сместившейся суставной головки, а следовательно, определить и ее положение.

При проведении указанных пассивных движений невольно обращает на себя внимание и другой, столь же характерный признак вывихов — упругая, или пружинящая, фиксация конечности в ненормальном положении. При движениях ощущается характерное пружинящее сопротивление, причем при попытке насильственного выведения вывихнутой конечности из ненормального положения она вновь принимает это же положение. Всякая попытка произвести пассивные движения убеждает, что их не только трудно производить свободно, но что при этом упругая фиксация конечности возрастает. Наличие столь характерной пружинящей фиксации конечности позволяет отличить вывих от перелома суставного конца кости, при котором этот признак отсутствует и, наоборот, имеется ненормальная подвижность.

Общее состояние больных при вывихах, как правило, нарушается мало.

Таким образом, наиболее важными и характерными признаками вывиха суставов являются: боль, нарушение функции, т. е. утрата обычной подвижности в суставе, типичное вынужденное положение конечности и ее деформация, смещение суставной головки с запустеванием суставной капсулы и пружинящая фиксация конечности. Напомним, что при некоторых патологических вывихах боль может отсутствовать.

Вывихи необходимо отличать от ушибов, переломов и других повреждений.

Первая помощь при вывихах должна состоять, как правило, в фиксации поврежденной конечности и в направлении пострадавшего к врачу для вправления вывиха.

Иммобилизация при вывихах суставов верхней конечности достигается подвешиванием пострадавшей руки на косынке.

При вывихах суставов нижней конечности пострадавший должен лежать. Доставлять в лечебное учреждение его надо в лежачем положении, на мягкой подстилке. Поднимать больного на носилки нужно весьма осторожно, поддерживая пострадавшую конечность. Уложив больного на носилки, поврежденную ногу обкладывают мягкими предметами (подушки, одеяло, одежда и т. п.). При вывихах бедра нога часто бывает несколько согнута и повернута носком кнутри или кнаружи. Однако никогда не следует стремиться придать ей нормальное положение. Перевозить больного нужно в таком положении, в каком оказалась у него нога после вывиха.

При повреждениях конечностей в сомнительных или неясных случаях, когда трудно отличить вывих от перелома, с пострадавшим следует поступать так, как если бы у него был явный перелом костей; тщательная иммобилизация.

Хотя среднему медицинскому персоналу не следует, как правило, лечить (вправлять) вывихи, однако такая необходимость в некоторых случаях все же может возникнуть. Помимо этого, надо иметь в виду, что фельдшер или медицинская сестра, являясь ближайшими и постоянными помощниками врача, активно и сознательно участвуют во вправлении вывихов и в последующем лечении. Учитывая все сказанное, необходимо привести краткие сведения о способах вправления некоторых вывихов.

Сущность вправления состоит в том, что выскользнувший из полости сустава (через разрыв суставной сумки) конец кости вводится обратно в сустав через ту же щель.

Следует напомнить, что чем быстрее после травмы производится вправление вывиха, тем легче его произвести и тем быстрее и полнее восстанавливается функция пострадавшего сустава и, следовательно, трудоспособность больного. И, наоборот, при более позднем лечении (вправлении) в суставе наступают такие изменения, которые весьма затрудняют вправление вывиха и восстановление функции сустава. Вправление вывиха легче всего удается в первые часы или, в крайнем случае, в первые дни после повреждения. Вывихи давностью более 3—4 недель после травмы вправить обычным, т. е. бескровным, путем удается лишь в редких случаях, и лечить такие застарелые вывихи должен квалифицированный хирург-травматолог.

Само собой разумеется, что в тех случаях, когда фельдшер из-за отсутствия врача вынужден самостоятельно прибегнуть к вправлению вывиха, ему следует пользоваться самыми безопасными и простыми способами, к каким относится, например, способ Джанелидзе для вправления вывиха в плечевом суставе. Не следует пытаться вправить вывих на месте происшествия, так как там, как правило, отсутствуют необходимые для этого условия. Целесообразнее вправлять вывихи в условиях медицинского пункта, а до этого лишь иммобилизовать конечность тем или иным способом (косынка, шина).

Существует ложное представление о том, что вправление вывихов требует большой физической силы. Такое мнение не только неверно, но и весьма вредно.

Вправление вывихов должно производиться путем применения осторожных и медленных приемов. Грубые манипуляции при вправлении вывихов совершенно недопустимы.

Всякие резкие и быстрые приемы, а также неумелое, грубое вправление вывихов с применением большой физической силы может повести не только к дополнительному повреждению мягких тканей, сосудов и нервов, но даже к перелому кости. Следует подчеркнуть, что решающее значение при вправлении вывихов имеет не столько характер смещения суставных концов костей, сколько преодоление мышечного сокращения, которое наблюдается при вывихах. Полное расслабление мускулатуры достигается не применением большой физической силы, а обезболиванием.

При любом способе вправления вывиха, если оно производится правильно, уже вскоре слышится характерный щелкающий звук, свидетельствующий о том, что вывихнутая суставная головка кости вошла в полость сустава. О том, что произошло вправление вывиха, свидетельствуют и другие признаки: исчезновение определявшейся при вывихе деформации, восстановление нормальных контуров сустава, возможность активных и пассивных движений. Боли в суставе сразу же уменьшаются, и больной чувствует большое облегчение В сомнительных случаях, когда нет полной уверенности во вправлении вывиха, необходимо сделать рентгеновский снимок. Если рентгеновского снимка не было сделано до вправления вывиха, то после вправления крайне желательно произвести контрольную рентгенографию, чтобы исключить наличие одновременного повреждения костей (вывих-перелом).

Если не удается вправить вывих одним способом, то прибегают к другому. Однако при встретившихся затруднениях и нeудачах фельдшер, не стремясь во что бы то ни стало вправить вывих, должен направить больного к врачу.

Открытые вывихи фельдшер вправлять не должен. В этих случаях необходимо наложить по общим правилам повязку на рану и фиксирующую повязку на конечность, после чего направить больного к врачу.

Переходим к краткому описанию наиболее частых вывихов и способов их вправления.

Вывихи в плечевом суставе

Вывихи в плечевом суставе встречаются наиболее часто и возникают в основном в результате непрямого насилия (рывок за поднятую руку, например при соскакивании с быстро идущего транспорта, падение на вытянутую руку и т. п.).

Распознавание их обычно не вызывает особых затруднений, так как они дают весьма характерные для вывихов признаки.

Вывих в плечевом суставе

Видны характерные признаки вывиха: отведение плеча от туловища, смещение оси плеча кнутри от плечевого сустава, уплощение и западение области самого сустава и др.

При вывихах суставная головка плеча чаще всего смещается в подключичную область или в подмышечную впадину («под-клювовидный», «подключичный», «подмышечный» вывихи). Пострадавший обычно сгибается в больную сторону и здоровой рукой поддерживает предплечье, слегка отведенное от туловища.

Область самого сустава уплошена и утрачивает свою обычную округлость,, акромиальный (плечевой) отросток лопатки резко выступает и прощупывается под кожей; на месте, где должна быть расположена суставная головка плеча, определяется западение, а смещенная головка прощупывается на необычном месте (в подключичной или подмышечной области) . Активные движения в суставе отсутствуют, при попытке произвести пассивные движения, например приведение локтя к туловищу, чувствуется, что в области сустава «пружинит». В отличие от перелома при движениях плеча суставная головка двигается вместе с ним. Ось плеча смещается кнутри от обычного места плечевого сустава.

Первая помощь — наложение косынки.

Вправление вывиха. При всех перечисленных выше часто наблюдающихся видах вывихов плеча лучшим способом вправления является способ Джанелидзе.

Вправление вывиха плеча по способу Джанелидзе

Больного укладывают на стол той стороной туловища, где имеется вывих. Туловище больного при передних вывихах слегка наклоняют назад,а край стола должен упираться в подмышечную впадину. Голова больного поддерживается помощником или укладывается на маленький подставной столик или тумбочку, а вывихнутая рука свободно свешивается за край стола. Под влиянием тяжести руки через 10—20 минут происходит расслабление мышц плечевого пояса. Тогда фельдшер берет двумя руками вывихнутую руку за предплечье, сгибает ее в локте, оттягивает прямо книзу и слегка вращает, сначала кнаружи, а затем внутрь. Обычно в этот момент и происходит вправление вывиха.

Благодаря исключительной простоте и безопасности (в смысле нанесения дополнительных повреждений) способ Джанелизде может смело применяться средним медицинским персоналом. Особенно он рекомендуется для вправления свежих вывихов. Другие способы вправления вывихов в плечевом суставе (способ Кохера и др.) являются более сложными и их, как правило, не следует применять среднему медперсоналу.

Вывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место. Наступают они чаще всего при падении на вытянутую руку, особенно при переразгибании в локтевом суставе, преимущественно в детском и юношеском возрасте. Обе кости предплечья, будучи связаны крепкими связками, вывихиваются обычно вместе. Однако возможны и изолированные вывихи лишь одной из костей предплечья. В зависимости от того, куда смещаются кости предплечья, различают передние, задние, боковые и другие виды вывихов в локтевом суставе.

Распознавание вывихов в локтевом суставе

Распознавание вывихов в локтевом суставе обычно не затруднительно. Суставные концы костей предплечья чаще всего смешаются кзади, а плечевая-кость — кпереди, («задний вывих локтя»).

Задний вывих в локтевом суставе

Видны характерные признаки вывиха: увеличение переднезаднего размера сустава, выпячивание локтевого отростка сзади и западение над ним, выступание кпереди нижнего конца плечевой кости и др.; а — внешний вид; б — положение сместившихся костей (схема).

Рука полусогнута в локте, предплечье поврежденной руки при сравнении его со здоровой кажется несколько укороченным. Больной поддерживает его здоровой рукой. Передне-задние размеры сустава увеличены, локтевой отросток (olecranon)отчетливо виден сзади под кожей и расположен выше по сравнению с неповрежденным локтевым суставом другой руки; при отсутствии значительного кровоизлияния или отека над локтевым отростком имеется западение поверхности кожи. Если у здорового человека при сгибании локтя оба надмыщелка плеча и локтевой отросток при соединении их прямыми линиями образуют на задней поверхности равнобедренный треугольник, обращенный вершиной книзу, то при вывихе все эти три точки располагаются на одной линии или (при большом смещении) локтевой отросток стоит выше линии, соединяющей оба мыщелка плеча. Передняя локтевая складка углубляется, ниже ее видно выпячивание над нижним концом плечевой кости. Разгибание и сгибание в локтевом суставе невозможны. Обычно имеется значительное кровоизлияние, предплечье кажется укороченным.

Первая помощь

Первая помощь — наложение косынки. Вправлять вывихи в локтевом суставе среднему медперсоналу не рекомендуется, а следует ограничиться оказанием первой помощи и направлением больного к врачу.

Вывих большого пальца руки

Среди вывихов пальцев вывих большого пальца руки встречается чаще всего и возникает обычно вследствие чрезмерного разгибания пальца (например, при падении с опорой на ладонную поверхность пальца).

Распознавание вывиха довольно легко. Вследствие смещения I (основной) фаланги большого пальца к тылу по отношению к пястной кости) палец приобретает весьма характерную штыкообразную форму.

Вывих большого пальца руки

Видны характерные признаки вывиха: типичная штыкообразная форма, укорочение и разгибание большого пальца и др.

Большой палец укорочен и чрезмерно разогнут у его основания, с ладонной поверхности определяется возвышение — это смещенная головка пястной кости. Движения пальца невозможны.

Первая помощь — подвешивание руки на косынке.

Вправление производят следующим образом. Помощник одной или двумя руками надежно удерживает за пальцы пострадавшую кисть больного. Фельдшер левой рукой берется за лучезапястный сустав, а пальцами правой руки захватывает большой палец больного. Вправление вывиха достигается путем вытягивания вывихнутого пальца кверху с одновременным увеличением имеющегося разгибания его. В это же время большим пальцем своей правой руки фельдшер стремится сдвинуть к переди смещенную первую фалангу большого пальца руки больного.

Вправление вывиха большого пальца руки

а — ручной способ вправления; б — вправление с помощью марлевой петли (на рисунке область вывиха показана обнажённой от мягких тканей).

Еще лучшим способом является следующий. Помощник неподвижно держит руку больного за предплечье. На вывихнутую основную фалангу большого пальца накладывается короткая марлевая петля, концы которой фельдшер захватывает своей правой рукой. Левой же рукой он усиливает разгибание пальца. Медленным, но сильным потягиванием за марлевую петлю удается приблизить основание фаланги пальца к готовке пястной кости. В этот момент большой палец быстро сгибается к ладони, что и ведет к вправлению вывиха.

Вывихи в тазобедренном суставе

Вывихи в тазобедренном суставе по частоте занимают обычно третье место. Наступают они чаще всего при падении с высоты, обвалах или от удара падающей тяжестью, а также при транспортных травмах. Преимущественно набаюдаются «задние вывихи», при которых вывихнутая головка бедренной кости лежит позади суставной впадины (acetabulum). Вывихи в тазобедренном суставе относятся к числу тяжелых травм, сопровождающихся значительным повреждением окружающих мягких тканей, а иногда также бедренных сосудов и нервов. Эти вывихи могут иногда сочетаться с переломами вертлужной впадины или головки бедренной кости. В зависимости от смещения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине различают вывихи в тазобедренном суставе: верхние, нижние, передние и задние.

Распознавание вывихов тазобедренного сустава может вызвать некоторые затруднения. Суставная головка бедра чаще всего смещается в область подвздошной или седалищной костей («подвздошный» и «седалищный» вывихи). Эти вывихи отличаются резкой болезненностью. Пострадавший лежит обычно на спине, нога слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах, резко повернута и приведена к средней линии туловища.

Подвздошный вывих в тазобедренном суставе

Видны характерные признаки вывиха. Сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах, резкое ее поворачивание (ротация) внутрь и приведение к средней линии, укорочение ноги и др.

Нога может быть либо укороченной (при подвздошных вывихах), либо удлиненной (при седалищных вывихах). При ощупывании ягодицы иногда удается определить в ее верхней или нижней части сместившуюся головку бедра. Движения в суставе отсутствуют. Следует иметь в виду возможность повреждения близ расположенных нервов.

Первая помощь. Больного осторожно укладывают на носилки, на которые для поврежденной ноги положена хорошая мягкая подстилка. Ногу обкладывают подушками, одеялами, одеждой. Ни в коем случае не следует стремиться придать вывихнутой ноге нормальное положение. Нужно уложить ее в таком положении, в каком она оказалась после вывиха. Перед транспортировкой больному нужно дать порошок морфина (0,01), промедола (0,025),текодина (0,005), фенадона (0,05) или, что еще лучше, сделать подкожную инъекцию 1% раствора морфина или текодина,2% раствора пантопона или промедола (1 мл). Больного перевозят в лежачем положении в ближайшее лечебное учреждение, где и производят вправление вывиха.

Вправлять вывихи в тазобедренном суставе среднему медперсоналу нельзя, так как вправление может представить трудности и нередко требует местного обезболивания или наркоза.

Обсудить на форуме