Виды переломов и их распознавание

Медицина, ветеринария / Первая помощь - медицина
Alexsandrs
1 820
10-11-2017, 19:49
0

Переломом (fractura) называется полное или частичное нарушение целости кости, возникающее под влиянием внешней травмы или вследствие болезненных изменений кости и сопровождающееся обычно повреждениями в той или иной степени мягких тканей.

Нарушение целости кости может захватывать всю,ее толщу, причем части поврежденной кости, т. е. ее отломки, оказываются совершенно отделенными друг от друга. Это — так называемые полные переломы (fractura completa), к которым относится большинство костных повреждений. Если же нарушена целость лишь части поперечника кости, это будут неполные переломы (fractura incompleta). К ним относится меньшая часть повреждений— трещины, надломы кости. Как и вывихи, переломы делятся на более редкие — врожденные и более частые — приобретенные.

Врожденные или «акушерские» переломы

Врожденные и так называемые «акушерские» переломы, возникающие при патологических родах, редки. Чаще всего при этом возникают переломы черепа, ребер, ключицы, плеча и бедра. Иногда наблюдаются множественные врожденные переломы.

Признаки врожденных переломов

Признаки врожденных переломов и первая помощь при них в общем не отличаются от таковых при приобретенных переломах (см. ниже). Следует лишь отметить незначительную болезненность или даже полное ее отсутствие при врожденных переломах. Здесь кратко остановимся лишь на некоторых особенностях переломов, возникающих вследствие повреждений при родах («акушерские» переломы).

Одним из видов родовой травмы костей черепа являются разнообразные по форме и величине вдавления теменной, височной и лобной костей. Эти повреждения нередко сочетаются с небольшими трещинами наружной и внутренней пластинок костей черепа. Как правило, вдавления костей черепа и их трещины не вызывают у новорожденных каких-либо болезненных явлений, а поэтому часто и не требуют специального лечения, так как в большинстве своем в течение первых лет жизни постепенно выравниваются и самопроизвольно исчезают. Лишь в очень редких случаях, когда вдавленная кость вызывает в спою очередь сдавление головного мозга, требуется соответствующее лечение. Пели повреждении костей черепа сопровождаются тяжелыми внутричерепными кровоизлияниями, дети нередко погибают вскоре после рождения.

При наличии у новорожденного перелома ключицы со смещением отломков достаточно на 7—10 дней прибинтовать руку к туловищу, подложив в подмышечную впадину ватную подушечку. Если же смещение отломков отсутствует, то никакой повязки обычно не требуется.

Оказание первой помощи при переломах костей конечностей у новорожденных может ограничиться прибинтовыванием поврежденной конечности к туловищу.

Из приобретенных вывихов наибольшее практическое значение имеют травматические переломы, так как они встречаются значительно чаще, чем патологические.

Травматические переломы возникают под влиянием той или иной непрямой или прямой внешней травмы (повреждения) здоровой до этого кости.

Механизм повреждения кости

Механизм повреждения кости или возникновения переломов бывает различным. В одних случаях перелом наступает от сдавления кости — компрессионные переломы (например, компрессионные переломы тел позвонков при падении с высоты, при обвалах и т. п.); в других —от чрезмерного сгибания, превышающего нормальную эластичность кости; в третьих — от скручивания (поворота) кости — торзионные, или винтообразные, переломы (например, торзионные переломы костей голени при падении во время катания на коньках или лыжах). Нередко как закрытые, так и открытые переломы возникают непосредственно в месте удара каким-либо предметом. При огнестрельных ранениях часто наблюдаются многооскольчатые или раздробленные, во всех случаях открытые, переломы. Наконец, изредка приходится наблюдать отрыв участков кости, обычно эпифизов, при внезапном и сильном сокращении мышц и тяги их сухожилий (отрывные переломы).

Наиболее часто встречаются переломы костей конечности (более 4/5 всех переломов), особенно костей кисти и пальцев, стопы, предплечья и голени.

Переломы костей приблизительно в два раза чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Впрочем, отдельные виды переломов, наоборот, встречаются чаще у женщин, например перелом шейки бедра, лучевой кости в типичном месте и некоторые другие. Эта разница в частоте названных переломов у мужчин и женщин в известной степени зависит от некоторых анатомических особенностей строения костей (например, меньшая толщина шейки бедра у женщин и др.). Переломы нередко встречаются в детском возрасте, хотя и реже, чем у взрослых. Достаточно сказать, что из всех видов повреждений, встречающихся у детей, первое место занимают именно повреждения костей. Наиболее часто у них встречаются переломы предплечья, плеча и ключицы.

Каждый перелом сопровождается значительными изменениями как в самой поврежденной кости, так и в окружающих ее мягких тканях. При переломах может наблюдаться так называемая интерпозиция мягких тканей (в основном мышц), т. е. внедрение их между отломками кости. Если такая интерпозиция при вправлении перелома не устранена, то срастание перелома замедляется или вовсе не наступает и образуется так называемый ложный сустав.

Как уже указывалось, целость кости при переломах может нарушаться полностью или частично (полные или неполные переломы). К частичным повреждениям кости, т. е. к неполным переломам, относятся дырчатые, краевые переломы, трещины и надломы кости. Трещины особенно характерны для переломов плоских костей (кости черепа, лопатки), причем направление трещин может быть самым разнообразным (косое, поперечное и т. д.). Вследствие гибкости костей у детей, надломы костей (ключицы, предплечья, плеча, бедра) чаще всего и встречаются именно в детском возрасте. При переломах, особенно неполных, надкостница может быть разорванной полностью, частично или же сохранять свою целость. Переломы, при которых надкостница остается неповрежденной, называются поднадкостничными. Они встречаются чаще у детей вследствие большей толщины и эластичности надкостницы в детском возрасте. Преимущественно такие переломы происходят в области предплечья, голени и др.

Различают следующие виды полных переломов (рис. а, б, в, г):

Виды переломов (рентгенограммы)

а — поперечный перелом; 6 — косой перелом; в — винтообразный перелом; — оскольчатый перелом.

1) поперечные переломы: линия перелома располагается более или менее поперечно к длиннику кости; чаще всего они встречаются при повреждениях трубчатых и коротких костей (кости предплечья, голени, плюсны, надколенник, пяточная кость и др.);

2) косые переломы: линия перелома идет в косом направлении к длиннику кости; это—наиболее частый вид перелома, свойственный многим длинным костям конечностей;

3) продольные переломы: линия перелома более или менее совпадает с длинником кости; этот редкий вид перелома наблюдается при повреждении фаланг пальцев или суставных концов длинных костей конечностей;

4) винтообразные переломы: линия перелома напоминает винтовую нарезку; этот вид перелома наблюдается при повреждении (скручивании) длинных костей (главным образом нижней конечности, а также плечевой кости);

5) комбинированные переломы: при них наблюдается комбинация нескольких линий переломов (Т-образные, И-образные, клиновидные и др.); чаще всего они встречаются при так называемых виутри- и околосуставных преломах.

Перелом трубчатой кости может произойти в различных ее отделах, а именно:

1) в области средней, трубчатой части кости, построенной преимущественно из плотного, компактного вещества и содержащей костномозговой канал, — дйафизарный перелом;

2) в области верхней или нижней утолщенных частей кости, построенных преимущественно из губчатого вещества со сравнительно тонким плотным корковым слоем, — метафизарный, или околосуставной, перелом; эти переломы нередко бывают вколоченными;

Вколоченный перелом

Видно, что центральный отломок как бы «Вколотился» в губчатое вещество периферического отломка бедренной кости.

3) перелом суставных (эпифизарных) концов костей, построенных из губчатого вещества и покрытых суставным хрящом,— эпифизарный, или внутрисуставной, перелом; эти переломы характеризуются резким нарушением функции суставов; иногда (преимущественно при одновременных разрывах связок и суставной сумки) они сопровождаются взаимным смещением суставных поверхностей суставов (переломы-вывихи).

В детском, и юношеском возрасте (до 20 лет) в области концов костей (на границе метафиза с эпифизом) имеется так называемый эпифизарный (ростковый) хрящ. Иногда перелом может произойти именно по линии этого неокостеневшего еще эпифизарного хряща — это так называемые эпифизеолизы.

Эпифизиолиз в области лучевой кости

Видны отрыв и смещение эпифиза кости от ее метафиза по линии эпифизарного (росткового) хряща.

В зависимости от того, в скольких местах нарушена целость кости, говорят об одиночном или множественных переломах. Последние характерны, например, для уличных или транспортных травм. Количество отломков при повреждении кости может быть различным. При наличии трех и большего числа отломков кости перелом называется оскольчатым. Чаще он наблюдается при огнестрельных ранениях.

При полных переломах отломки кости обычно смещаются в той или иной степени. Смещение отломков кости — один из важнейших и основных признаков большинства переломов.

Виды смещений отломков при переломах

а — смещение по ширине; б — смещение по длине; в — смещение под углом; г — гмрщение по периферии

Следует различать первичное и вторичное смещения отломков. Первичное смещение отломков кости зависит от механического действия травмы, вызвавшей повреждение кости (удар, падение и т. п.). При этом обычно (преимущественно при переломах от прямой травмы) возникает лишь незначительное смещение отломков, что не имеет большого практического значения. Большее значение имеет вторичное смещение костных отломков, зависящее в основном от сокращения мышц, прикрепленных одним из своих концов к тому или другому отломку поврежденной кости. При переломах нарушаются нормальные физиологические взаимоотношения (равновесие) между отдельными мышцами и целыми их группами. Если в норме тяга различных мышц, прикрепляющихся к той или иной кости, взаимно уравновешиваются, то при переломе, когда места прикрепления разных мышц оказываются на отделенных друг от друга от-ломках, это равновесие резко нарушается. Естественно, что различные направления и сила тяги (сокращение) отдельных мышц или их групп, прикрепляющихся к отломкам кости, обусловливают различный характер их смещения при переломах кости на разных уровнях. Помимо сокращения мышц, вторичное смещение отломков зависит, хотя и в меньшей степени, и от других причин: кровоизлияния, силы тяжести конечности, попытки производить ею движения, неудовлетворительной иммобилизации, неумелого перекладывания больного, плохой его транспортировки и пр.

виды смещения отломков

В зависимости от механизма, уровня и характера перелома, анатомо-физиологических особенностей близлежащих мышц (точки их прикрепления к костям, их длина, функция, степень напряжения), от степени повреждения этих мышц и иннервирующих их нервов при переломах могут наблюдаться следующие виды смещения отломков:

1. Смещение no ширине, или боковое смешение, когда отломкй смещаются в стороны (или кзади, кпереди). Этот вид смещения часто сопровождается угловым смещением.

2. Смещение по длине, или продольное смещение, при котором отломки смещаются по длинной оси конечности, причем их концы «находят» один на другой. Смещение зто сочетается обычно с боковым, и более или менее выраженным угловым и встречается наиболее часто.

При некоторых переломах наблюдается расхождение отломков (переломы надколенника, локтевого отростка локтевой кости и др.). Иногда один отломок как бы «вколачивается» в другой (так называемые вколоченные переломы).

3. Смещение под углом, при этом отломки кости образуют между собой угол разной величины.

4. Смещение по периферии, когда периферический отломок кости вращается кнаружи или кнутри вокруг собственной оси и длинной оси конечности.

Перечисленные виды смещении отломков, характерные для закрытых переломов костей, в чистом виде встречаются редко. Чаще всего наблюдаются их комбинации. Для каждого закрытого перелома в большинстве случаев характерно то или иное типичное смещение отломков, о чем более подробно будет сказано при описании наиболее часто наблюдаемых переломов. При огнестрельных переломах, сопровождающихся обычно большим повреждением мышц, смещение отломков выражено значительно меньше, чем при закрытых переломах. При поднадкостничных переломах смещения отломков не происходит.

Расхождение отломков при переломах

1— отломки налколенника

Говоря о вторичном смещении отломков, нельзя не подчеркнуть, что оно может увеличиваться при недостаточной иммобилизации переломов и особенно при неправильной переноске или перевозке пострадавших.

При открытых переломах (преимущественно огнестрельных), помимо описанных выше изменений в поврежденной кости, часто наблюдается еще ряд осложнений. Инфекция, попавшая при открытых переломах в рану может привести не только к нагноению мягких тканей, но нередко и к возникновению гнойнонекротического процесса в самой поврежденной кости, к развитию огнестрельного остеомиелита.

Признаки и распознавание переломов

При возникновении перелома костей конечностей пострадавшие жалуются обычно на сильные боли и внезапное нарушение функции конечности. При повреждении других частей скелета жалобы больных носят разнообразный характер. Так, например, при повреждении костей черепа больные жалуются на головные боли, при повреждении ребер — на затрудненное и болезненное дыхание и т. д.

Иногда одно уже выяснение обстоятельств повреждения может дать представление о механизме и характере перелома. Так, например, падение с большой высоты при вертикальном положении тела или ныряние на мелком месте заставляет думать о переломе позвоночника от сдавления (компрессионный перелом); сдавление грудной клетки или таза — о переломах ребер или костей таза; при падении и ушибе в области верхней части бедра у пожилых людей часто происходит перелом шейки бедра; подвертывание стопы характерно для возникновения переломов лодыжек голени; падение на вытянутую руку нередко вызывает типичный перелом лучевой кости в нижнем ее отделе и т. д.

Если боль вообще является одним из субъективных признаков, общих для повреждения костей и суставов, то для переломов, помимо этого, характерны так называемая вызванная локализованная боль, отчетливо выраженные местные болевые точки. Сильная местная боль после травмы, наиболее резко выраженная в строго ограниченном участке, иногда может быть единственным признаком поднадкостничного перелома (помимо, разумеется, данных рентгенографии).

Нарушение функции наиболее резко выражено при полных переломах и мало заметно или даже полностью отсутствует при неполных и вколоченных переломах или при переломе лишь одной из двух костей пострадавшего отдела конечности (например, перелом лучевой кости при целости локтевой и т. п.).

При ощупывании области повреждения часто определяется весьма ценный и безусловный признак перелома — наличие ненормальной подвижности (на протяжении поврежденной кости). В то время как при переломах диафизов костей определение этого признака не встречает затруднений, при около- и внутрисуставных, а также вколоченных переломах этот признак может отсутствовать. Если при определении ненормальной подвижности внимательно прислушаться, то иногда можно услышать или ощутить рукой костную крепитацию; крепитация отсутствует при вколоченных и дырчатых переломах, при большом расхождении костных отломков или при внедрении (интерпозиции) мышц между костными отломками. Да и при обычных переломах она может отсутствовать и выявления ее не надо добиваться во что бы то ни стало. Это причиняет лишь излишнюю боль и может вызвать дополнительные повреждения мягких тканей.

При открытых (огнестрельных) переломах распознавание нередко облегчается тем, что в ране бывают видны костные осколки.

Таким образом, наиболее важными и характерными признаками перелома костей являются: боль (самопроизвольная и вызванная), болевые точки, нарушение функции, возникшее тотчас после травмы, кровоподтеки и особенно деформация, укорочение конечности, ненормальная подвижность и костная крепитация (так называемые абсолютные, признаки перелома). В первые дни после перелома в некоторых случаях, как сказано выше, может наблюдаться повышение температуры (иногда до 38° с десятыми), особенно часто у детей.

Все эти признаки позволяют в большинстве случаев без особых затруднений распознать перелом кости. Следует, однако, иметь в виду, что перечисленные «абсолютные признаки» переломов иногда все же бывают неясно выражены и лишь хороший рентгеновский снимок дает истинное представление о характере повреждения. Так обстоит дело, например, при вколоченных, поднадкостничных и некоторых других видах переломов, распознавание которых встречает ряд особых затруднений — в таких случаях необходимо сделать рентгеновский снимок. Многие переломы костей таза, позвоночника и некоторые другие вообще без рентгеновского снимка распознать трудно, а иногда и невозможно.

Однако в обычных условиях оказания первой помощи рентгенологическое исследование больного, как правило, бывает невозможным, а поэтому диагноз (хотя бы и предположительный) следует ставить без этого исследования. Необходимо лишь помнить о признаках, отличающих перелом от других повреждении.

Во всех неясных случаях и при невозможности рентгенологического исследования всякий подозрительный на перелом случай следует рассматривать как перелом костей и принять соответствующие меры (иммобилизация и направление в лечебное учреждение).

Ко всему сказанному следует добавить, что при переломах черепа может наблюдаться тошнота, кровотечение из ушей и носа, рвота, бессознательное состояние больного и замедление пульса; при переломах ребер — кровохарканье, подкожная эмфизема, обнаруживаемая крепитацией (треск пузырьков воздуха под кожей при ощупывании); при переломах позвоночника — паралич конечностй; при переломах таза — нарушения мочеиспускания и дефекации, кровь в моче и кале.Особенно часто сопутствующие повреждения внутренних органов (головного и спинного мозга, легких, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки и др.) наблюдаются при огнестрельных переломах. Имея в виду возможность различных сопутствующих повреждений при переломах, следует еще раз особо подчеркнуть необходимость самого тщательного обследования пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, в состоянии шока или алкогольного опьянения, так как у них очень легко не заметить повреждений различных внутренних органов.

Первая помощь при переломах

Так как при некоторых, особенно огнестрельных, переломах (например, черепа, позвоночника, таза, бедра и др.) может наблюдаться тяжелое общее состояние пострадавшего, то при оказании первой помощи сразу же необходимо выявить наличие травматического шока, кровопотери и пр.

Если пострадавший находится в состоянии травматического шока, необходимо срочно принять соответствующие лечебные меры (покой, морфин, сердечные, согревание, наложение транспортной шины). При сильном артериальном кровотечении из сосудов конечности следует немедленно наложить кровоостанавливающий жгут или бинт на соответствующий отдел конечности. Необходимо, однако, иметь в виду, что при переломе кровоостанавливающий жгут можно накладывать лишь на самые минимальные сроки.

При переломах больших трубчатых костей (бедренной и др.) для уменьшения болевых ощущений и в целях профилактики шока пострадавшим следует вводить морфин или другие болеутоляющие вещества. При переломах ребер, костей таза и т. п. вводить морфин можно лишь тогда, когда точно исключены повреждения внутренних органов. Своевременная и правильная иммобилизация имеет огромное значение при оказании первой помощи при переломах и их лечении.

Общие правила наложения транспортной иммобилизации при переломах были описаны выше. Некоторые особенности применения транспортной иммобилизации приводятся ниже при описании наиболее часто встречающихся переломов костей конечностей.

Обсудить на форуме